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Hoja de notificación por ciudadanos de posibles situaciones de maltrato o desprotección infantil

NOTA: Esta notificación será atendida por la Sección de Protección a la Infancia del domicilio del menor. En caso de que los hechos que se notifican pudieran implicar un riesgo o peligro inminente para la vida o la integridad física del menor, el comunicante deberá contactar con el centro de emergencias de Castilla y León a través del teléfono gratuito 112.

Los campos marcados con asterisco (*) son obligatorios

1. DATOS DEL MENOR AL QUE SE REFIERE LA INFORMACION
Personas que residen en el domicilio familiar (datos a cumplimentar si se conocen)
Teléfonos de contacto
2. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN DE MALTRATO O DESPROTECCIÓN
Presunto maltratador/es:
3. DATOS DE LA PERSONA QUE NOTIFICA
¿Autoriza a los servicios de protección y atención a la infancia a contactar con Vd. para obtener más información?:
Relación con el/la menor:

De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal se le informa que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado “Registro único de personas usuarias del sistema de servicios sociales de responsabilidad pública de Castilla y León”, aprobado por ORDEN FAM/628/2017, de 19 de julio.

Para cualquier sugerencia relativa a mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012.